건강보험심사평가원(健康保險審査評價院, Health Insurance Review & Assessment Service)은 정부의 기능을 위탁받아 2000년 7월 1일에 설립된 준정부기관으로서 강원도 원주에 있는 1개 본원과 서울·부산·대구·광주·대전·수원·창원.인천.의정부.전주 10개 지원이 운영되고 있습니다.

주요 업무를 살펴보면 다음과 같습니다.

1. 요양급여 비용 심사

병·의원, 약국 등에서는 환자를 진료하고 환자로부터 일부 금액은 본인이 부담하고 나머지 진료비는 건강보험심사평가원에 청구하는데요. 

건강보험심사평가원은 청구된 진료비에 대해 국민건강보험법에서 인정하는 기준으로 올바르게 청구하였는지를 확인을 하지요.

이는 국민이 공정하고 적절한 의료서비스를 받을 수 있도록 보장해주고, 부적절한 진료비용이 발생하는 것을 방지하는 역할을 합니다.

2. 요양급여의 적정성 평가

의약·학적 면과 비용효과적인 면에서 진료가 적절하게 이루어졌는지를 평가하여 의료기관에 그 결과를 알려줌으로써 의료서비스의 질을 향상 시킬 수 있도록 돕기도 합니다.

이를 '요양급여 적정성 평가'라 하며, 국민에게 제공되는 의료서비스에서 부적절한 진료를 최소화하고, 진료 행태를 개선하는 기능을 하고 있습니다.

2001년부터 시작한 요양급여의 적정성평가는 현재 수술의 예방적 항생제, 급성심근경색증(AMI), 뇌졸중, 감기 항생제, 주사제 등 17개 항목으로 확대되어 76개의 평가지표를 개발, 시행하고 있습니다.

3. 진료비 확인 신청 제도

국민들이 의료기관 이용 후 본인이 부담한 진료비가 건강보험법에서 정한 기준에 맞게 책정 되었는지를 확인하여 잘못 지불한 진료비가 있을 경우 환불받을 수 있도록 도와 줍니다.

이 제도는 건강보험법에서는 ‘요양급여대상여부확인’이라고 하는데요.

2009년도에는 확인신청한 43,958건 중 18,629건에서 발생한 72억 3천만원이 민원 신청인에게 환급되었답니다.

또한 2010년 10월 기준으로10,781건 약 43억원이 민원신청인에게 환급되었다네요.

우리는 병원에서 진료를 받거나 수술 등의 치료를 받고 진료비를 납부합니다. 보통 사람들은 병원이 알아서 정상적인 진료비를 청구했다고 생각하는데요.

위에서 보듯이 43억원이나 과다 청구된 진료비를 환급해 줬다고 하니 병원을 마냥 믿을 수는 없겠지요?

병원에서 퇴원하는 날 진료비 상세 내역서를 발급받아 "건강보험심사평가원"에 제출하시기 바랍니다.

건강보험심사평가원에서는 여러분이 제출한 서류와 병원에 요구해서 받은 내역서를 비교 분석하여 불필요하게 청구된 금액을 환급해 주는 역할을 합니다.

건강보험 재정을 아낄 수 있는 "진료비 확인 신청 제도"를 꼭 이용해 보시기 바랍니다.